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          論述:中醫醫案學的歷史與成就

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          近哲章太炎先生指出:“中醫之成績, 醫案 最著。欲求前人之經驗心得, 醫案 最有線索可尋,循此鉆研,事半功倍。”清代醫家周學海也曾斷言:“宋以后醫書,唯 醫案 最好看,不似注釋古書之多穿鑿也。每部 醫案 中,必有一生最得力處,潛心研究,最能汲取眾家之所長。”由此可見,要挖掘中醫寶庫,要總結前人經驗,研究其學術思想,要提高臨床療效,要升華新的理論,均有必要認真研究 中醫醫案 學。本文就 中醫醫案 學的悠久歷史和光輝成就予以概述。

          悠久的歷史

          劉權之在《杏軒 醫案 》序文中說:“ 醫案 之作,謂與《靈樞》、《素問》并傳可也。”而謝利恒則認為 醫案 之作始于《史記》,兩說孰是孰非?言始于《史記》者,是因為《史記·扁鵲倉公列傳》中有25則診籍。由于這些是現存最早而且較為完整的 醫案 記載,故謝說為是。然而下述證據又足以說明劉氏之不非,請試言之。

          殷墟甲骨文中已經有關于某人某時患某病或愈或不愈的記載,可勉強稱之為原始 醫案 ,惜其簡而未確;但成于東周或春秋早期的《周禮·天官冢宰》中有關醫師一章中已經將醫生分為食醫、疾醫、瘍醫和獸醫四類,統由醫師管轄:“醫師掌醫之政令,聚毒藥以共(供)醫事。凡邦之有疾病者、秓瘍者造焉,則使醫分而治之。歲終則稽其醫事以制其食。十全為上,十失一次之,十失二次之,十失三次之,十失四為下。”這不僅說明彼時醫學已經相當成熟、齊備、有詳細的分工,而且已經制定出完善的醫事制度和考核標準。這其中尤其值得我們注重的是西周時期的醫療行政長官為了制定他所管轄的醫生俸祿的多寡而做的年終考核所憑借的“醫事”到底指的是什么?毫無疑問,一定是一個個的 醫案 記錄,可惜這些寶貴的 醫案 資料未能保存下來。但不能因為我們現在看不到就否定它當時曾經存在,所以我認為周代的 醫案 可謂是確而未詳。由此言之,謂 醫案 與《靈》《素》并傳是可信的。然而其后的《左傳》、《呂氏春秋》及其他諸子書中均記錄有少量的 醫案 這應是確鑿無誤的。如《左傳·昭公元年》就記有晉平公乏嗣的案例,即公孫僑論斷晉平公之疾,明確指出其病因是由于“同姓相婚,其生不殖。”這與《周禮》“同姓而婚,其殖不藩”和《國語·晉語》“同姓不婚,惡不殖也,是故娶妻避其同姓”是一脈相承的,說明我們的先民在周代就已經提出了近親不能結婚的科學主張。而大家所熟知的“秦醫緩和”的故事正是《左傳·成公十年》醫緩為晉景公治病和《左傳·昭公元年》醫和為晉平公治病的病案記載。再如《呂氏春秋·至忠》有文摯用盛怒之法治愈齊盡王頭痛病的精彩案例,這是以情志療法治療疾病最典型也是最早的案例。他如王充《論衡·福虛篇》記載有楚惠王吞水蛭而瘀血宿疾得以痊愈、《漢書·外戚傳》記載有女醫生淳于衍用附子澤蘭丸給新產的許皇后服用,以致身死等等,均可以看作是早期的 醫案 。只是都未能規范,更未形成規模。比較起來,司馬遷《史記·扁鵲倉公列傳》所載的扁鵲入虢之診和望齊侯之色以及倉公診籍25首才算得上迄今為止有文字記載的最早而又較為完整的 醫案 之作。這也正是謝利恒氏認為 醫案 之作始于《史記》的確切依據。

          由此以降,諸如《華佗傳》、《仲景傳》以及《周書》、《南史》、《北史》、《唐書》等等無不載有 醫案 的零金碎玉。如《三國志·華佗傳》中記載華佗治療曹操頭風等6則 醫案 。還有《晉書·魏永之傳》記有魏氏天生兔唇,通過手術割補治愈一案,應是世界最早的兔唇修補手術的記載。再有就是《南史》所記薛伯宗精于外科,用移陟之術治愈公孫泰背疽;徐文伯用消石湯治愈宋路太后之結石;《北齊書》記有褚澄用一升紫蘇治愈李道念冷積;《南齊書》記有褚淵用冷水灌沐法治愈傖父內熱外感證;《北史·藝術傳》中還記有馬嗣明以醋石粉外涂治毒腫;徐之才用湯劑治愈武成王的視覺異常;姚僧垣以三劑湯藥治愈金州刺史伊婁穆之痛痹;《唐書·方技傳》中記有許胤宗用黃芪防風湯熏蒸法治愈皇太后之中風;李洞之用針灸助產使長孫皇后生下高宗;秦鳴鶴針刺百會、腦戶二穴治愈高宗頭風等等。至于筆記、雜談、小說、志異之類亦不乏 醫案 、醫話之記述。如《續異錄》中記有名醫梁革用針刺心下、鑿齒納藥的方法治愈御史崔氏妾之尸厥;《玉堂閑語》記有揚州醫生用乳香酒麻醉,然后開顱治愈一嚴重麻風等等。然而由漢迄唐,均未見 醫案 專著。散見于經史藝文中之 醫案 醫話亦未分家。

          由此可見, 醫案 之作,起源甚早,說它始于《史記》也好,說它與《靈》《素》并傳也好,都說明 醫案 有著悠久的歷史。

          輝煌的成就

          1、個案專著的出現

          宋代是我國醫藥科學飛速發展的時期,宋朝政府對醫學發展比較重視,如宋代醫官名額甚眾?;兆谛湍觊g自和安大夫至翰林醫官凡一百十七人,直局到祗侯凡九百七十九人??倲刀嘀烈磺в嗝?,為周秦以來所僅見。政府成立校正醫書局校訂醫書(《傷寒論》、《金匱玉函經》、《素問》等);組織人力修訂本草(《開寶本草》、《嘉祐本草》),官修方書(《太平圣惠方》、《圣濟總錄》、《太平惠民和劑局方》)等。印刷術的發明,使醫學書籍得以大量印刷和廣泛流傳。而此時名醫輩出且各展所長,發揚光大。 醫案 的書寫與積累受到各醫家的普遍重視,而且已成為國家醫官考試學生的內容之一。宋代的太醫局注重醫學生實際醫療技術的訓練,每年的第三場考試內容即為“假令病法三道”,其實就是對假設的三個病案進行分析處理,也即辨證論治要求理法方藥四平八穩,絲絲入扣。高年級的醫學生還承擔為其他三學(太學、律學、武學)學生及各營將士治病的任務。并按統一規格(官方統一發印紙)紀錄治療經過和結果,保存下來。這就使得 醫案 數量空前增多。

          最重要的是宋代已經產生了個案專著,最經典的要數成書于1133年的許叔微所著《傷寒九十論》。此系作者運用《傷寒論》的理法方藥治療并論述九十種傷寒病證,其特點是先案后論。它不僅僅是第一部 醫案 專著,而且也是最早的傷寒 醫案 專集。每案之后所附的論述猶如現今的病案討論,借鑒前賢之論,參以己見并經驗心得,對《傷寒論》原文每多新見,為研讀《傷寒》并實踐于臨床的經驗總結,對后學者頗多啟迪。許氏晚年又著《普濟本事方》,于方后列舉自己運用該方所治愈的病案。雖為方書,卻開以方類案之先河,對 醫案 學的發展亦具一定影響。所以許叔微對 醫案 學的貢獻是很大的。在許氏之前,兒科專著《小兒藥證直訣》中有錢乙的19則 醫案 ,皆附于醫論之后,用以證明其所論非虛。此書雖非 醫案 專著,但實為以論附案的第一家,可稱發??戚嫲钢囟?。所以此書不僅在小兒科的發展史上起到舉足輕重的作用,而且對 醫案 學科的進步亦具有蓽路藍縷之功。以上三本書也可以看作是醫家自己總結 醫案 的開始,而且各具特色,所以可以認為個案著作始于錢乙與許叔微。除此之外《宋史》、地方志、雜記(如《揮麈余話》、《船窗夜話》、《齊東野話》、《老學庵筆記》、《東坡雜記》、《夷堅乙志》)等書中收載 醫案 亦較前代為多。及至金元,學派蜂起,諸家爭鳴,醫學著作亦空前繁盛,而各家 醫案 裹挾于中,大多采取以論附案的方式,不能不說是受錢乙的影響。如朱丹溪《格致余論》、《局方發揮》,張從正的《儒門事親》等都是夾論夾案,以求理論與實踐相互印證而增加說服力。當然也有論案分開,于醫論書中專列 醫案 為篇者,如王好古的《陰證略例》、羅天益的《衛生寶鑒》都將“醫論”、“治驗”輯出專篇,集中收載典型 醫案 。而《校注十四經發揮》的序文中竟也別具一格地收存了滑壽十數則 醫案 。這些 醫案 應是其平生最得力者。

          2、 醫案 學的成熟階段

          到了明代, 醫案 之學已臻成熟,不僅個案專輯日益增多,而且諸多醫家已開始注意到 醫案 書寫的規范化,這是 醫案 學成熟的重要標志之一。如韓矛心在《韓氏醫通》中指出:作為規范的 醫案 應該是“望、聞、問、切、論、治六法必書”。吳昆則進一步提出“七書一引”的格式,即一書某年某月某地某人;二書某人年之高下,形之肥瘦長短,色之黑白枯潤,聲之清濁長短;三書其人苦樂病由始于何日;四書初時病證服某藥、次服某藥、再服某藥、某藥少效、某藥不效;五書時下晝夜孰甚,寒熱孰多,喜惡何物,脈之三部九候如何;六引《經》旨以定病名,某證為標、某證為本,某證為急為先治、某證為緩為后治,某臟為補、某臟為瀉;七書當用某方、加減某藥、某藥補某臟、某藥瀉某臟,君臣佐使之理,吐下汗和之忌,一一詳盡;末書某郡醫生某某撰。

          更重要的標志則是搜集、整理、研究中醫各家 醫案 的類書問世了。嘉靖年間江馞父子鑒于中醫個案日趨繁富,而 醫案 之學倍受重視之事實,乃悉心考究,搜集自《史記》至嘉靖上下1600年的個案專著及散見于經史子集、稗官野史等書中之 醫案 加以分類整理研究,摘其精要,以類相從,編成《名醫類案》12卷。證分205門,集案2300余則,這是第一部 醫案 研究的類書?!睹t類案》不僅開以證類案之先河,更為我們保存了大量的古代 醫案 ,是對 中醫醫案 的第一次大的總結,對 醫案 之研究起到了承前啟后的作用。

          李時珍《本草綱目》在 醫案 方面的成就亦不容忽視,在每一味藥的“發明”項下闡發了李氏對該藥的新見解并附有關驗案加以證明,嘗試了以藥類案的新方式。

          《全國中醫圖書聯合目錄》收明代個案專著30余種,較為著名的如《石山 醫案 》、《薛氏 醫案 》、《易氏 醫案 》、《孫文垣 醫案 》、《王肯堂先生 醫案 》、《奇效醫述》、《程原仲 醫案 》、《醫學窮源集》、《沖壑老人 醫案 》、《芷園臆草存案》、《陸氏三世 醫案 》、《兩都 醫案 》等等。這些 醫案 均能反映各自的學術思想特點和醫學成就,其中精湛的醫術足為后世取法。而此時眾多的綜合性醫書中亦載有大量的 醫案 ,如《醫學正傳》、《慎齋遺書》、《針灸大成》、《外科正宗》、《景岳全書》、《慎柔五書》、《醫宗必讀》、《溫疫論》、《軒岐救正》等等。由此觀之 醫案 之作確已成熟。

          3、 醫案 學的鼎盛時期

          有清一代 醫案 之學堪稱鼎盛,個案專著已有300余部,明顯表現出不同的學術特點和階段性發展的流派特色。大致可分三期,清初葉為第一期,清中葉為第二期,道光以后為第三期。

          清初葉,以私淑易水學派,專主溫補的 醫案 為主流。如趙獻可門人高鼓峰的《四明 醫案 》及呂留良的《東莊 醫案 》,其治法皆宗獻可,大倡八味、六味;李中梓弟子馬元儀的《印機草》及尤在涇的《靜香樓 醫案 》則善用李中梓的脾腎雙補法,張璐的《張氏醫通》及鄭重光的《素圃 醫案 》又皆承景岳溫補之特色。溫補而外,亦有不少各俱特色的佳作,如王三尊《醫權初編》之 醫案 多得攻下之旨;沈魯珍的《沈氏 醫案 》又多用豁痰清火之法。這個時期對后世影響最大的當首推喻嘉言《寓意草》及馬元儀的《印機草》,前者書案詳盡,辨證精審,用藥自出機杼,善于化裁經方;后者書案簡潔,突出辨證,用藥精當。道光年間李冠仙著《仿寓意草》 醫案 對喻氏推崇備至。從此,這兩種書案風格便延續下來。

          清中葉 醫案 的發展當以葉天士《臨證指南 醫案 》的問世為界碑。此書別開生面,一掃溫補與經方派之舊例,不僅為溫病的論治提供了豐富的治驗,使人耳目一新,而且對臨床各科病證之辨治,貢獻尤多。諸如論治婦科以調補奇經沖任為法;治療頑疾久痛以久病入絡立論;論治脾胃創立養胃陰之說;論治虛損從上中下入手,且善用血肉有情之品等等。葉氏用藥輕清靈透,自成規矩,圓機活法,隨處可見。對后世醫家的醫療風格及書案方式影響彌深?!杜R證指南 醫案 》是迄今為止版本最繁、再版次數最多的個案專著。與葉氏同時的徐大椿的《洄溪 醫案 》,內、外、婦科,均所擅長,而且治法靈活,不拘一格。陳修園的《南雅堂 醫案 》則是以學宗仲景,擅用經方為特點。他如薛雪的《掃葉山莊 醫案 》、繆遵義的《松心堂 醫案 》、吳瑭的《吳鞠通 醫案 》皆以善治溫病而風格逼近葉氏。是以道光年間吳金壽集葉氏、薛氏、繆氏之散在病案而成《三家 醫案 合刻》。以治療雜病著稱的有新安醫派,如程杏軒的《杏軒 醫案 》和學宗易水的楊乘六所輯《潛村 醫案 》。其余如王九峰、齊有堂、高秉鈞等人的各科 醫案 等亦皆稱佳作。

          第三階段為道光年以后,這一時期 醫案 之作發展尤著。由于江浙一帶名醫輩出, 醫案 佳作非常普遍。書其大略,主流有三:其一是學宗葉、吳而善治溫病者,如王孟英、曹仁伯、黃堂、柳寶詒、邵蘭蓀、張千里、姚龍光、徐漁渡、何淡安、周小農、俞震等數十家 醫案 皆屬之。其二是學宗孟河醫派者。孟河醫派至晚清而成鼎盛,代表醫家為費伯雄、馬培之。當時名醫出于費、馬門下者甚夥。承費氏之學者如余聽鴻、陳景岐、費繩甫父子和薛逸仙等。承馬氏之學者,如丁甘仁(再傳程門雪、章次公、黃文東等)、賀季衡、鄧星伯、沈奉江、趙竹泉等。孟河醫派的 醫案 在治雜證方面善于化裁古方,理法方藥,四平八穩,不趨奇異。治療時疫則兼采葉、吳。馬氏門人多精外科,所書 醫案 多醫理文采并茂,研讀者多興趣盎然,不忍釋卷,因此對 醫案 的寫作頗有影響。其三是世醫,以江蘇陳、何二氏具代表性。陳一族,世代為醫,至陳蓮舫已19代;何氏至晚清何長治已24世,代有名醫。此二氏皆不乏 醫案 佳作,其用藥穩健輕靈,書案則按語中肯平正,論理淵博。陳蓮舫身為御醫,更具宮廷醫派之特色。

          其他如惲鐵樵、張錫純、陸淵雷等人之 醫案 又另辟蹊徑,衷中參西,率先將西方醫學結合到 中醫醫案 中來。余奉先、曹穎甫、趙守貞、范文虎、陳無咎等醫學大家善用經方,所作《冀經經驗錄》、《經方實驗錄》等皆能將驗方運用自如,屢起沉疴而名聞遐邇。此時全國各地名醫無數,如丹徒趙海仙、無錫張聿青、大麻金子久、四川冉雪峰、胥江張仲華以及上海、北京諸多名醫皆各領風騷,其 醫案 著作亦各有千秋。書案行文之法有正敘、倒敘、插敘、夾敘之異。分析病機有的刪繁存精,有的絲絲入扣,細致入微,或有獵險而驚人,或有書誤案以為誡。真是五花八門、琳瑯滿目,不可勝言。

          清代專門整理研究 醫案 的著作已經有多種形式,這是 醫案 學發展到鼎盛的又一重要標志。

          人們把魏之臔的《續名醫類案》看作是 中醫醫案 的第二次總結是不無道理的。魏氏遵照江馞舊例,摘取西漢《史記》至清嘉慶朝之間1800余年的各家 醫案 ,亦遍摭經史子集等散在 醫案 ,匯成36卷,分證350門,集案約5000則??烧f是將古代 醫案 囊括無遺。稍后嘉善人俞震所著《古今 醫案 按》,選案1500余則,證分106門。其特點是選案精,而每類證后的評按文字,每能中其肯綮。對于理解每個 醫案 之病機、辨證關鍵、醫家的獨到匠心和圓機活法等等每能發人深省,實為研究 醫案 類書之佼佼者,對后世之影響亦非常深遠,如蔡陸仙《中國醫藥匯海· 醫案 部》、何廉臣《全國名醫驗案類編》、余瀛鰲《現代名中醫類案選》等皆以此書為法要。

          醫案 類書的研究方法已經發展成多種方式,越發體現了 醫案 學的重要地位,其中有以醫家為綱,以病證為目而編研者。如乾隆年間楊乘六所輯趙獻可門人高、董、呂三家 醫案 而成《醫宗己任編》,此作可視為以人匯案和以流派匯案的創始人。其后吳金壽所輯《三家 醫案 合刻》即仿此例,乃選輯葉天士、薛雪、吳鞠通三家的溫病治驗。光緒間柳寶詒《柳選四家 醫案 》乃匯集尤在涇、曹仁伯、張仲華、王旭高四家 醫案 而成。同仁咸謂這些著作評選皆善,有助后學。還有吳人陸晉笙所輯《重古三何 醫案 》選評亦精。此數家 醫案 類書均不同程度地受到了《醫宗己任編》的影響與啟發。

          還有以專題類案的 醫案 類書,如沈源所輯《奇證匯》,系將罕見病證之 醫案 匯成一帙,以啟迪后人。又如余聽鴻的《外證 醫案 匯編》則是集陳學山、葉天士、薛生白、繆遵義、徐靈胎等名家的外證 醫案 為一書。這種類案著作使 醫案 研究朝著專題方向發展,本人認為這種研究方法似乎更容易深入和突破。

          以上可以看出清代的 醫案 專著空前繁富,眾多醫家不僅對 醫案 的規范化書寫十分重視,而且開始注重 醫案 理論的研究。不同種類的 醫案 類書及評議類 醫案 專著的出現標志著 中醫醫案 之研究已經進入高級階段。

          4、 醫案 研究的新階段

          民國迄今,個案專集之多已不勝枚舉。各種醫學雜志所收 醫案 之多亦不可勝計,于茲只從幾方面概括其成就和特點。其一,由于現代中醫多具現代醫學知識,因此其 醫案 又具備記載現代醫學檢驗結果和現代病名以及療效客觀化等特點。其二, 醫案 研究類的著作日益增多,如張山雷《古今 醫案 平議》、何廉臣《全國名醫 醫案 類編》、秦伯未《清代名醫 醫案 菁華》、陳可冀《清宮 醫案 研究》、余瀛鰲《現代名中醫類案選》、董建華《中國現代名 中醫醫案 精華》以及拙作《古今名醫 醫案 選評》等。其三, 醫案 的研究方法已呈多元化,并增入了電子計算機程序,如姜良鐸在董建華的指導下,運用統計學原理對古今700多醫家10009則溫病 醫案 進行分析,著成《溫病診斷指標及證治方藥規律的研究》一文。揭示了溫病臨床診治規律,確定了療效標準。又如電子計算機專家系統亦是在對大量的臨床 醫案 進行分析統計找出規律后再設計程序而產生的。在這方面較早研制成功的有中國 中醫研究 院西苑醫院研制的模擬錢伯煊診治痛經的診療儀,北京市中醫醫院研制的關幼波治療肝病診療儀,以及北京中醫藥大學東直門醫院研制的董建華治脾胃病診療儀等。這些都是 醫案 研究在新形勢下利用高科技手段的突破性進展,為 中醫醫案 研究開辟了廣闊的前景。

          總之, 中醫醫案 學歷史悠久,成就輝煌,前途無限。

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